Стандарт лікування пневмонії в стаціонарі, скільки лежать у лікарні, терміни проходження курсу амбулаторно

Лежати в лікарні нікому не хочеться, але якщо мова йде про важкій формі пневмонії, то від госпіталізації краще не відмовлятися. На щастя, більше половини випадків захворювання лікується амбулаторно. Показання до госпіталізації У практиці лікування пневмонії лікарі користуються Керівництвом з ведення дорослих пацієнтів з інфекціями нижніх дихальних шляхів. Стандарт відповідає міжнародним нормам і пропонує самі передові терапевтичні методики. Згідно з документом до числа амбулаторних хворих відносять людей з пневмонією легкого та середнього ступеня тяжкості. Вони лікуються в домашніх умовах від 1 до 3 тижнів. Проміжок часу до повного одужання залежить від: виду збудника; ступеня тяжкості хвороби; реакції на лікування антибіотиками; загального стану організму. На лікування в стаціонар потрапляють пацієнти з важким запаленням легенів. Його визначають у балах за шкалою CURB65 та клінічної оцінці. Кожен наступний фактор оцінюється в один бал: порушення свідомості (визначають, задаючи прості питання, які не потребують спеціальних знань); рівень сечовини в крові більше 7 ммоль / л; зниження артеріального тиску (систолічного нижче 90 мм рт. ст. і / або діастолічного нижче 60 мм рт. ст.); вік більше 65 років. При CURB65 в 0 балів пацієнт залишиться в амбулаторних умовах, а значення 1, 2 і 3 вказують на необхідність госпіталізації. На практиці в лікарню потрапляють люди з: двостороннім запаленням легенів; високою температурою і сильною інтоксикацією; гнійною мокротою; високою частотою дихання (більше 30 на хвилину); гострою дихальною недостатністю; порушенням свідомості; сильним зневодненням; важкими супутніми захворюваннями; самотні. Госпітальний режим Родичів завжди хвилює питання про те, скільки триває найнебезпечніший період. Медики виділяють перші 3-4 дні з моменту початку лікування. На тлі лихоманки та інтоксикації хворому призначається постільний режим. Молодим температуру тіла нижче 39 ° С не збивають. Для профілактики застою в легенях і пролежнів пацієнту рекомендується вставати з ліжка хоча б на 20 хвилин. Як тільки температура знижується, можна підніматися і робити короткі прогулянки. Стандартом лікування пневмонії є рясне пиття. Особливо корисні вітамінні морси, соки, трав'яні чаї, мінеральна негазована вода. Дієта передбачає легкі супи, парні рибні та м'ясні страви, овочі та фрукти. Для важких пацієнтів у стаціонарі готують кисневі інгаляції. При гострої дихальної недостатності проводять штучну вентиляцію легенів. Діагностичні та терапевтичні заходи в стаціонарі Стаціонар надає найкращі можливості для глибокої діагностики запалення легенів. Ще в приймальному покої пульмонолог проведе клінічний огляд і направить пацієнта на рентгенограму. Знімок виконується в двох проекціях. У виняткових випадках можуть призначити проведення УЗД або КТ. У перший день госпіталізації фахівці візьмуть на аналіз кров і мокроту. Детальніше про результати лабораторних та променевих методів можна прочитати в рубриці «Діагностика». У процесі лікування для оцінки динаміки одужання або уточнення діагнозу пацієнту можуть призначати інші види обстежень. У їх число входять: визначення сечовини, електролітів і печінкових показників крові; сатурація кисню; ПЛР до ДНК пневмокока; виявлення антигенів L. pneumophila в сечі; реакція прямої імунофлюоресценції (РПІФ) на L. pneumophila; серологічні тести на мікоплазму та ін. До визначення виду збудника протимікробна терапія вибирається емпіричним шляхом. У важких випадках рахунок йде на години. Запізнення може спричинити за собою летальний результат. У лікаря є 4:00 на прийняття рішення і складання терапевтичного курсу. У своїй діяльності він може керуватися спеціальним алгоритмом (рис 2). Крім антибіотиків терапевтичний курс включає: знеболюючі; НПЗЗ; муколитики; відхаркувальні препарати. Крім ліків показані: масаж спини; фізіотерапія; дихальна гімнастика. Тривалість лікування антибіотиками Питання щодо тривалості прийому антибіотиків також чимало хвилює пацієнтів та їх близьких. Зазвичай дані лікарські засоби припиняють приймати після 7 днів. При середній тяжкості пневмонії період антимікробної терапії продовжується до 10 днів, а при тяжкій - може перевищити 20 днів. Схеми лікування антибіотиками наведені тут. Залежно від збудника прийнято орієнтуватися на наступні терміни лікування: Вид збудника Термін прийому антибіотиків Пневмококк5 доби після нормалізації температури тіла Легіонелла21 день Ентеробактерії і синьогнійна палочкаот 21 до 42 діб Стафілококк21 день При формуванні абсцесу легкого42-56 днів В умовах небезпеки поширення штамів бактерій, стійких до антибіотиків, не бажано збільшувати термін прийому цих ліків для «підстраховки». Пацієнтам у важкому стані більшість препаратів вводять крапельним способом або у вену. З цією метою встановлюють катетер. Перехід на таблетки може відбутися через 24 години після нормалізації температури і кількості лейкоцитів крові, а ще через 5 днів прийом антибіотиків припиняють. Якщо стан хворого не поліпшується, то слід проаналізувати фактори негативної реакції на терапію (таблиця 2). Фактор Дії лікаря Очікуване поліпшення затягується Продовжити лікування або переглянути його схему, особливо у літніх і ослаблених хворих Незвичайний мікроб або резистентний до дії антибіотика Переглянути дані анамнезу, фізикального огляду та диференціального діагнозу (може бути інфаркт легень) Наявність супутніх і ускладнюють перебіг пневмонії бронхолегеневих захворювань ( обструкція бронхів, бронхоектази) Порівняти нинішні і колишні рентгенограми легенів, зробити бронхоскопію Розвиток місцевих ускладнень (плевральнийвипіт, емпієма, абсцес легенів) Повторити рентгенівський знімок, аспирировать випіт Наявність загальних захворювань (цукровий діабет, ЗСН та ін.) з вторинним імунодефіцитом Провести відповідне обстеження метастатичні, інфекційні ускладнення (артрит, менінгіт, ендокардит) Провести детальний клінічний Постійні фактори, що сприяють пневмонії (аспірація, бактеріємія з віддалених фокусів) Переглянути анамнез, провести повторну культуру крові Розвиток вторинних ускладнень (венозний тромбоз) Провести детальний клінічний Наявність обтяжливих загальних факторів (дегідратація , знижене харчування, гіпоксія) Провести відповідну корекцію Розвиток алергії до антибіотика після декількох днів лікування Припинити прийом даного антибіотика і замінити його Можливо, хворий реально не отримує антибіотик Простежити за прийомом антибіотика (хворий повинен приймати його в присутності медперсоналу) Необхідно пам'ятати, що при нормалізації температури, зниженні інтоксикації, припинення кашлю у пацієнта може спостерігатися слабка інфільтрація на рентгенограмах і підвищену ШОЕ. Такий стан не вимагає продовження курсу антибіотика, оскільки ліки діє не на морфологію запалення, а безпосередньо на збудника пневмонії. Особливості пневмонії у літніх людей Тяжкість пневмонії у пацієнтів старше 60 років обумовлена: віковими змінами легенів; ослаб м'язів; зниженням імунітету; супутніми хронічними захворюваннями; порушеннями кровообігу. Літні люди отримують запалення легенів після перенесеного грипу або ГРВІ. Симптоми пневмонії у них згладжені. Ні різкого підйому температури, а кашель, втрата апетиту і порушення сну можуть стати звичними, так що на них не звертають уваги. Запущена хвороба може проявитися: ціанозом губ; тахікардією; сильною задишкою; серцевою недостатністю. Незважаючи на слабку вираженість симптоматики, запалення легенів у літніх пацієнтів проходить дуже важко, а тому вимагає госпіталізації. Скільки часу потрібно лікуватися Пацієнт може вважати себе здоровим, якщо у нього: нормальна температура тіла; немає кашлю; спокійне вільне дихання; немає ознак запалення на рентгенограмах. До таких результатів зазвичай приходять за 3 тижні. Однак під наглядом лікаря людина знаходиться ще 6 місяців. За цей час буде проведено три обстеження: через місяць, через 3 і наприкінці півріччя. Крім клінічного огляду, проводять лабораторний аналіз крові і сечі, роблять рентгенографію. З диспансерного обліку знімають у разі відсутності патології. Навіть адекватне лікування пневмонії не завжди запобігає ускладненням. Одужання сповільнюється у зв'язку з: поганим дренированием гнійного вогнища; вторинним імунодефіцитом; вродженими патологіями; важкими хронічними захворюваннями. Для затяжних пневмоній названий термін збільшується вдвічі, а кількість оглядів зростає до чотирьох. Можливі консультації фтизіатра та онколога. Таблиця показує терміни повернення до звичної трудової діяльності після перенесеної пневмонії. Ступінь тяжкості захворювання Термін непрацездатності, днів Легкая17-20 Средняя20-23Тяжелая40-48Істочнікі: Макаревич А. Е. «Захворювання органів дихання». - Мн., 2000. Колосов В. П. позалікарняна пневмонія (клінічний перебіг, прогнозування результатів) / В. П. Колосов, Є. Ю. Кочегарова, С. В. Наришкіна. - Благовєщенськ, 2012. - 124 с. Московчук А. Ф., Болотникова В. А. Пневмонія: актуальна проблема медицини // Зб. резюме XIX національного конгресу з хвороб органів дихання. - 2009. - С. 193, № 217. Чучалин А. Г., Сінопальніков А. І., Козлов Р. С. позалікарняна пневмонія у дорослих. Практичні рекомендації з діагностики, лікування та профілактики: посібник для лікарів. - Смоленськ: MAKMAX, 2010. - 80 с. Дворецький Л. І., Александрова М. А. Клінічні рекомендації з діагностики та лікування пневмонії / Consilium Medicum. Том 10, №1, 2008. - Антимікробна терапія. Бутров А. В., Галенко С. В., Мороз В. А. Кафедра анестезіології та реаніматології РУДН, відділення анестезіології та реаніматології №2, ДКБ №64, Москва. Діагностика та корекція кислотно-основного стану у хворих в критичному стані. Consilium Medicum, 2007. Рекомендації британського торакального суспільства (bts) з лікування пневмонії у дорослих: оновлення 2009 року.