Гострий панкреатит: лікування, симптоми, клініка

Етіологія Клініка Лабораторні дані Диференціальна діагностика Лікування Профілактика Гостре запалення підшлункової залози (панкреатит) зустрічається досить часто. Етіологія. Гострий панкреатит зазвичай спостерігається при хронічних захворюваннях жовчних шляхів (жовчнокам'яна хвороба, холецистит) і шлунка (виразкова хвороба шлунка та дванадцятипалої кишки, гастрит). Це пояснюється тісній функціональної та анатомічної зв'язком підшлункової залози і печінки з дванадцятипалої кишкою, куди відкриваються протоки підшлункової залози і загальний жовчний проток. Велику роль у захворюванні гострим панкреатитом можуть зіграти недотримання дієти, переїдання, особливо вживання великої кількості жирної і гострої їжі, а також алкоголю. Нерідко запалення підшлункової залози виникає при ожирінні, рожисте запаленні, глистова інвазії, а також в результаті травми черевної порожнини і т. Д. У патогенезі гострого панкреатиту має значення активація ферментів залози, які проникають в інтерстиціальну тканину. Володіючи великою протеолітичної активністю (здатність до розщеплення білків), ці ферменти викликають переварювання тканини підшлункової залози, що призводить до розвитку набряку, утворення некрозу і крововиливу в тканини залози. У розвитку і перебігу панкреатиту мають значення нервово-судинний і алергічний фактори. Клініка Захворювання гострим панкреатитом найчастіше розвивається в середньому віці. Як правило, хвороба починається раптово. Але іноді приступу виражених болів у животі можуть передувати неінтенсивні короткочасні болі в епігастрії, що з'являються після рясного прийому жирної їжі або вживання алкоголю. Ведучий симптом гострого панкреатиту - дуже сильна біль, що супроводжується почуттям страху. Раптово з'явилася біль у черевній порожнині може призвести до больового шоку. Біль локалізується в надчеревній ділянці, поширюється в ліве підребер'я, нерідко носить оперізуючий характер: у хворого виникає відчуття стягування живота «обручем» на рівні пупка. Характерна іррадіація болів в ліве плече, ліву лопатку, спину. Іноді біль може відчуватися переважно в правому підребер'ї, віддавати в праву лопатку, за грудину. При ураженні головки підшлункової залози (див. Малюнок) біль іррадіює вправо, якщо процес локалізується в тілі і хвості - вліво, а коли запалення охоплює всю залозу, біль носить оперізуючий характер. Майже одночасно з болем виникає багаторазова блювота, що не приносить полегшення. Блювотні маси можуть мати домішка жовчі, зрідка крові. Хворі кидаються в ліжку, стогнуть, кричать від болю або знаходяться в повній нерухомості через острах посилення болів. Іноді гострий панкреатит може протікати без больового синдрому, при цьому хворі зазвичай загальмовані або перебувають у коматозному стані. Такий перебіг захворювання зустрічається у літніх або ослаблених хворих. Як правило, температура тіла нормальна або знижена. Шкірні покриви бліді, спостерігається акроціаноз. Дихання часте, поверхневе. При огляді може визначатися реактивний ексудативний плеврит. Пульс слабкого наповнення і напруження, частий. Невідповідність пульсу і температури (тахікардія при нормальній температурі тіла) - поганий прогностичний ознака. Тони серця глухі, АТ знижений, можливий колапс. Мова сухий, обкладений. У важких випадках при огляді живота відзначається ціаноз області пупка. Живіт дещо роздутий в епігастральній області внаслідок гострої динамічної кишкової непрохідності. При пальпації живота визначається різко виражена болючість в епігастральній ділянці і ліворуч від пупка. Характерно невідповідність між суб'єктивно важким станом хворого і даними огляду живота - незважаючи на клініку «гострого живота», напруження м'язів черевної порожнини на початку захворювання, як правило, не спостерігається, і тільки згодом з'являються симптоми подразнення очеревини. Стілець в більшості випадків відсутня. При гострому панкреатиті внаслідок падіння артеріального тиску і деяких інших причин можуть з'явитися зміни на ЕКГ у вигляді зниження сегмента S-Т нижче ізолінії і негативних зубців Т в грудних відведеннях, порушення ритму серця. Лабораторні дані Найбільше значення має дослідження діастази сечі. При цьому вже через 2-4 години після появи болів визначається підвищення рівня діастази (норма 16-64 од. За методом Вольгемута). Треба враховувати, - що нормальний рівень діастази сечі жодною мірою не виключає діагнозу гострого панкреатиту. При дослідженні крові може визначатися помірна гіперглікемія. Як правило, відзначається лейкоцитоз в межах 10 000- 20 000, ШОЕ підвищується рідко. Гострий панкреатит може протікати в 3 клінічних варіантах: гострий набряк, геморагічний некроз підшлункової залози і гнійний панкреатит. Гострий набряк підшлункової залози протікає зазвичай порівняно легко, якщо не відбувається подальшого розвитку запального процесу і переходу його в більш важку форму захворювання. Геморагічний некроз характеризується вкрай важким станом хворого. Патологічний процес у підшлунковій залозі швидко прогресує. Виникає нестримне блювання, наростають явища гострої серцево-судинної недостатності аж до шоку. Виражена тахікардія. Температура тіла підвищена. Живіт роздутий. Є симптоми подразнення очеревини і кишкової непрохідності. У хворих геморагічним панкреатитом виникають порушення в системі згортання крові, які можуть проявлятися у вигляді шлунково-кишкової кровотечі (блювота типу кавової гущі, мелена). В результаті падіння артеріального тиску з'являється ниркова недостатність. Характерно, що рівень діастази сечі може бути навіть нижче норми; Останнім свідчить про масивний некрозі залози. Лейкоцитоз в крові досягає 20 000-30 000. Гнійний панкреатит виникає при приєднанні інфекції. У цьому випадку підшлункова залоза розплавляється з утворенням множинних абсцесів, які утворюються в залозі навколо некротичних вогнищ. Інтоксикація і перитонеальні явища швидко наростають. При геморагічному і гнійному панкреатиті нерідкі важкі ускладнення, що призводять до летального результату: шлунково-кишкові кровотечі, тромбоемболія в легеневу артерію, діабетична кома, уремія і т. Д. Диференціальна діагностика гострого панкреатиту представляє відомі труднощі в силу важкодоступність підшлункової залози для пальпації і перкусії, а також тісній анатомічної та функціональної зв'язку її з шлунком, дванадцятипалої кишки, печінки. Тому зрозуміло різноманіття клініки гострого панкреатиту і схожість її з деякими захворюваннями шлунка, печінки та ін. При диференціальної діагностики з гострим холециститом треба враховувати анамнез (попередні напади), підвищення температури вже на початку захворювання, наявність напруження м'язів черевної порожнини у правому підребер'ї, позитивний симптом Щоткіна-Блюмберга, т. е. ознаки, характерні для гострого холециститу. Важливо знати, що гострий панкреатит часто поєднується з ураженням гепатобіліарної системи (холецистопанкреатит). При прориві виразки шлунка або дванадцятипалої кишки, як і при гострому панкреатиті, характерний гострий початок, падіння артеріального тиску, кривава блювота. Для диференціальної діагностики мають значення виразковий анамнез, дані огляду - доскообразний живіт, зникнення печінкової тупості, наявність вільного повітря в черевній порожнині при рентгенологічному обстеженні. Іноді доводиться диференціювати гострий панкреатит з харчовоїтоксикоінфекцію, так як напад останньої може розвинутися після погрішності в дієті і супроводжуватися блювотою. Однак для харчової токсикоінфекції характерно те, що блювота передує болів у животі, в той час як при гострому панкреатиті болю виникають раніше або одночасно з блювотою. Больовий синдром при гострому панкреатиті займає провідне місце, а у випадках харчової токсикоінфекції на перше місце виступають диспептичні явища. Правильна діагностика в цих випадках дозволяє своєчасно госпіталізувати хворого у відповідний лікувальний заклад. Промивання шлунка при гострому панкреатиті (у разі діагностичної помилки) може призвести до небажаних наслідків. При абдомінальному варіанті гострого інфаркту міокарда болю, що виникли в епігастрії, можуть віддавати в ліву руку, ліву лопатку, за грудину; больовий синдром супроводжується страхом смерті, падінням артеріального тиску, тахікардією, повторною блювотою. Крім того, для диференціальної діагностики має значення «коронарний» анамнез. Болі при гострому панкреатиті різко виражені, постійні, тривалі, в той час як при інфаркті міокарда вони посилюються хвилеподібно, тривають порівняно недовго. Оперізуючий характер болів властивий тільки хворим гострим панкреатитом. Здуття живота і багаторазова блювота більше характерні для гострого панкреатиту. Крім того, тяжкість стану хворого при абдомінальній формі інфаркту міокарда зазвичай відповідає крупновогнищевим змінам на ЕКГ (частіше в області задньої стінки лівого шлуночка), чого при гострому панкреатиті не буває. Діагностика незмірно ускладнюється при приєднанні до інфаркту міокарда гострого панкреатиту. Значимість правильної діагностики цих 2 захворювань обумовлена ??тим, що хірургічне втручання при інфаркті міокарда (внаслідок діагностичної помилки) загрожує летальним результатом. Лікування Хворий гострим панкреатитом або з підозрою на нього підлягає негайній госпіталізації. У разі колапсу кінцівки обкладають грілками. На живіт кладуть холод. Для зменшення болю, зняття спазму сфінктера Одді і зниження тиску в протоках підшлункової залози застосовують спазмолітики - 1,0 мл 0,1% розчину атропіну, 2-4 мл 2% розчину папаверину, 10 мл 2,4% розчину еуфіліну внутрішньовенно струменевий. Застосовують також анальгін (2-4 мл) в поєднанні з 1,0 мл 1% розчину димедролу. Показано внутрішньовенне повільне введення 10 мл 0,25-0,5% розчину новокаїну. Враховуючи розвиток судинного колапсу, зневоднення організму і втрату електролітів в результаті багаторазової блювоти, вдаються до внутрішньовенного краплинного введення 250 мл 5% розчину глюкози, 8 -12 ОД інсуліну, 20-30 мл 10% розчину хлориду калію, 5 мл 5% розчину аскорбінової кислоти . Для корекції кислотно-лужної рівноваги внаслідок розвивається ацидозу показано внутрішньовенне крапельне введення 200-300 мл 4% розчину соди. При розвитку шоку в крапельницю з глюкозою, інсуліном і калієм додають 1 - 2 мл 1% розчину мезатону, 1 - 2 мл 0,1% розчину норадреналіну, 80-120 мг преднізолону. Для корекції електролітних порушень внутрішньовенно крапельно вводять ізотонічний розчин хлориду натрію, внутрішньовенно струменевий - глюконат кальцію (10 мл 10% розчину). За показаннями застосовують серцеві глікозиди (строфантин, корглікон). У важких випадках показано введення інгібіторів трипсину (контрікол - 20 000-30 000 ОД внутрішньовенно крапельно з 300 мл ізотонічного розчину натрію хлориду). Рекомендується раннє застосування антибіотиків широкого спектру: тетрацикліну - 400 000-800 000 ОД на добу, метициллина - 0,25 мг 4 рази на день. При неефективності консервативної терапії показано хірургічне втручання. Транспортування хворого здійснюється тільки на ношах. Як на місці захворювання, так і в санітарній машині при сильному больовому синдромі можна проводити інгаляції закису азоту в суміші з киснем. Профілактика гострого панкреатиту полягає у своєчасному лікуванні хронічних захворювань печінки, шлунка і кишечника, а також в раціональному харчуванні. Необхідно урізноманітнити їжу продуктів, обмежити жирне і гостре, відмовитися від алкогольних напоїв.