хламідійної інфекції

Визначення. Персистирующими інфекціями іменують такі форми захворювань, при яких після перенесеної інфекції не настає очищення від інфекційного патогена, нерідко збудники інфекції довго перебувають в латентному («пасивному») стані, або при несприятливому стані макроорганізму здатні реактивировать з появою нових клінічних домінант. Хламідійна ІНФЕКЦІЯХламідіі викликають значно більшу кількість хвороб, ніж вважалося раніше. Доведено роль окремих представників сімейства хламідій в репродуктивному здоров'ї жінок і формуванні патології плода та новонародженого. Етіологія. Зараження хламідіями можливо різними шляхами, в тому числі повітряно-крапельним, контактним, анті- і інтранатально. Сприйнятливість до хламідій загальна. Перенесена інфекція не забезпечує довічного імунітету. Основною особливістю хламідій є внутрішньоклітинний паразитизм. Хламідії володіють тропизмом до епітеліальних клітин кон'юнктиви очей, легенів і сечостатевої системи. Вони містять РНК і ДНК, мають цитоплазматичну мембрану і клітинну стінку. Патогенез. Хламідії мають двофазний життєвий цикл. Хламідії в тканинах існують у вигляді двох форм елементарне тільце (ЕТ) та ретикулярное тільце (РТ). ЕТ адаптовані до позаклітинного існування, метаболічно мало активні, мають міцну клітинну стінку. РТ мають високу метаболічної активністю. Перший етап життєвого циклу специфічна адсорбція ЕТ на плазмалемме чутливої ??клітини з наступним ендоцитозу. ЕТ здатні стимулювати свій ендоцитоз (занурення всередину) чутливої ??клітини, а також інгібувати злиття лізосом з фагосомою, що містить хламідії в клітині хазяїна. Через 4-6 годин після зараження ЕТ вступає в продуктивний цикл розвитку. У фагосоме хламідії реорганізуються у вегетативну форму РТ, утворення яких призводить до підвищення проникності мембран, збільшенню транспорту поживних речовин. РТ, розмножуючись шляхом бінарного поділу, утворюють мікроколонії внутрицитоплазматические включення. Після декількох циклів ділення (8-12) РТ реорганізуються через проміжні форми в ЕТ нового покоління, які при розриві плазмалемми виходять в навколишнє середовище й інфікують нові клітини (схема). При нормальному протиінфекційного імунітету більшість хламідій знищуються фагоцитами господаря. Однак внутрішньоклітинні патогени мають здатність блокувати механізми імунного захисту господаря. Завдяки цьому клітини господаря не тільки не знищують хламідії, але і сприяють їх росту й розмноженню. Внутрішньоклітинний цикл розвитку хламідій триває 48-72 ч. Однак, при впливі певних факторів, він може затриматися на кілька днів і навіть місяців. Розвивається хронічна персистуюча інфекція. Причинами персистирования хламідійної інфекції є низький рівень інтерферону, дефіцит поживних речовин, неадекватний імунну відповідь, а також утворення L-форм. До утворення L-форм привертають аномальні реакції імунної системи, а також застосування неадекватних доз антибіотиків. L-форми хламідій володіють слабкою здатністю до антигенною роздратуванню імунної системи, можуть тривалий час перебувати всередині клітин, не чутливі до дії антибіотиків, так як в них призупиняються метаболічні процеси. Це призводить до тривалої персистенції збудника і латентного перебігу процесу. Періодично L-форми хламідій можуть реверсировать в вихідні стану з наступним звичайним циклом розвитку. Клінічні прояви хламідіозу. При хламідіозі у матері хламідії колонізують різні органи плода: кон'юнктиви, носоглотку, середнє вухо, дихальні шляхи, кишечник, викликаючи їх ураження. Найбільш важкі форми ураження хламідіями пов'язані з висхідним інфікуванням плода. При генералізованому інфікуванні плода розвиваються комплексні патологічні зміни у вигляді набряково-геморагічного синдрому, синдрому дихальних розладів, крововиливів в шлуночки мозку. У плаценті при хламідійної інфекції відзначається збільшення об'єму клітин епітелію амніону, в цитоплазмі яких знаходяться вакуолі, що містять хламідії, з'являються ділянки некрозу епітелію. Подібні зміни характерні для клітин строми ворсин, ендотелію судин і децидуальної клітин. Морфометрические зміни плаценти при урогенітальному хламідіозі характеризуються збільшенням кількості склерозованих ворсин з патологічними змінами (кальцифікати, фибриноидная дистрофія), збільшенням обсягу материнської частини плаценти (Судакова Н. М., 2006). При кон'юнктивітах новонароджених цитологічний склад виділень включає десквамовані епітеліоцити і незначна кількість імунокомпетентних клітин. Можливість проникнення в епітеліальні клітини різних типів дозволяє проявлятися хламідіозу в різноманітності клінічних форм. Пневмонії хламідійної етіології у новонароджених дітей характеризуються інтерстіціонально-десквамативний процесом. В основі патологічних змін лежить ураження клітин альвеолярного епітелію, що полягає в проникненні в них хламідійних тілець, розвитку інтрацелюлярна набряку. Приплив значної кількості макрофагальних клітин в альвеолярне простір сприяє розвитку фібробластичною реакції і коллагенізаціі міжальвеолярних перегородок. Альвеолярнімакрофаги містять велику кількість цитоплазматичних вакуолей, що включають репродукційні форми збудників. Можливість гематогенного інфікування хламідіями підтверджується виявленням під внутрішньоочеревинних відділах пупкових судин лімфогістіоцитарного перифлебітів, рідше периартериита. Для поразки кишечника характерно присутність круглоклітинних інфільтратів в підслизовій оболонці, а також десквамація уражених збудником ентероцитів. При внутрішньоутробному хламідіозі у новонароджених макроскопически ураження мозку описується як «ватообразний менінгіт». При мікроскопічному дослідженні ватообразние вогнища мали вигляд гранульом. При електронно-мікроскопічному дослідженні в гранулемах мозкових оболонок знаходилися хламідії на різних стадіях розвитку. Клінічно хламідійна інфекція у новонароджених проявляється у вигляді кон'юнктивіту, назофарингіту, бронхіту, пневмонії, гастроентериту, проктиту, вульвита, уретриту, менінгіту, міокардиту, реактивного артриту. Хламідіоз новонароджених може протікати в гострій і хронічній формі, можлива персистенція збудника (див. Таблицю). Диференційно-діагностичні критерії гострої і хронічної хламідійної інфекції У дітей старшого віку інфікованість хламідіями з досить високою частотою виявляється при хронічних захворюваннях носоглотки та придаткових пазух носа. У дітей з лор-патологією з організованих колективів хламідійна інфекція виявлялася у 21% пацієнтів, у хворих, що знаходяться на стаціонарному лікуванні в лор-відділенні, хламідійна інфекція виявлялася в 2 рази частіше (Капустіна Т. А. із співавт., 2007). У видовий структурі розподілу хламідійної інфекції велику питому вагу займає С. pneumoniae і рідше виявляється C. trachomatis. Наявність хламідійних збудників, персистирующих в слизовій оболонці верхнього відділу респіраторного тракту у дітей визначає схильність до хронізації запальних процесів глотки і носа. Останнім часом відзначають високу частоту респіраторного хламідіозу у хворих на бронхіальну астму (25,9%), особливо при її тяжкому перебігу. Інфікування і персистенцию C. pneumoniae інфекції у хворих на бронхіальну астму пов'язують з низьким рівнем інтерферону і гіперпродукцією інтерлейкіну-5. У дітей з рецидивуючими та хронічними бронхітами респіраторна хламідійна інфекція виявляється частіше, ніж при бронхіальній астмі 35% (Співак Т. В., Катосова Л. К., 2009). Діагностика. В залежності від віку дитини користуються різними методами діагностики. Важливе значення слід відводити збору сімейного анамнезу, уточнення випадків сімейного хламідіозу, виявлення випадків спалаху ГРЗ одночасно у всіх членів сім'ї. Для лабораторної діагностики у новонароджених використовують відокремлювані, змиви, мазки-відбитки, зіскрібки з ділянок слизової оболонки. Цитологічний метод полягає у виявленні цитоплазматических включень хламідій в епітеліальних клітинах препаратів, пофарбованих за методом Романовського-Гімзи. Цей метод дозволяє в цілому діагностувати близько 10-15% випадків хламідійної інфекції. Низька чутливість методу, суб'єктивність оцінки результатів аналізу обмежують його діагностичну цінність. Імунофлюоресцентний метод фарбування хламідійних антигенів імунофлюоресцентний барвниками на основі моноклональних антитіл. Імунофлюоресцентний метод дозволяє виявляти збудника в кон'юнктивальних, урогенітальних, ректальних і назофаренгеальних зразках. Імуноферментний аналіз (ІФА). Матеріалом для ІФА є кров пацієнта, в якій визначаються специфічні антитіла класу Ig G, M. При підозрі на хламідійну інфекцію діагностичне значення має виявлення у дитини антитіл класу Ig M в титрі вище 1: 8, а також Ig G антитіл в титрах вище, ніж у його матері (зазвичай вище 1:64), що свідчить про активну інфекції. Лабораторна діагностика базується на виявленні антитіл класу Ig M, тоді як Ig G антитіла свідчать про минулу інфекції, а при високих титрах Ig A антитіл про реинфекции. (А. А. Баранов, 2007). Метод полімеразної ланцюгової реакції (ПЛР) заснований на ферментативному розмноженні специфічної ділянки ДНК (ампліфікації), що носить експонентний характер за рахунок багаторазового повторення циклів ДНК-полімеразної реакції і температурної денатурації дволанцюжкових фрагментів ДНК. Успіх застосування ПЛР-діагностики забезпечується правильною постановкою відбору проб на аналіз у пацієнта, який передбачає взяття на аналіз з тих місць організму і в той час, коли там можлива присутність збудника захворювання. У дорослих пацієнтів ДНК хламідій з сироватки крові не виділяється, тому недоцільно направляти кров дорослих пацієнтів для проведення ПЛР-аналізу на хламідії. У батьків хворої дитини сироватка крові досліджується з використанням ІФА, а для ПЛР використовується слина, зіскрібки з уретри і піхви. Виділення ДНК хламідій у новонароджених проводиться з крові, сечі і трахеобронхіальних аспиратов. Культуральний і морфологічний методи застосовуються частіше в наукових цілях. Діагностика хламідійної інфекції у дітей повинна спиратися на клінічні прояви і не грунтуватися тільки на одному методі дослідження. Для підвищення достовірності діагностики прийнято використовувати не менше двох методів дослідження через можливість отримання хибнонегативних або хибнопозитивних результатів. При цьому оптимальним є поєднання серологічного методу з ПЛР (або культуральним дослідженням). Серологічні методи дозволяють виявити специфічні антитіла, які накопичуються в сироватці крові та секретах інфікованого організму в процесі імунної відповіді на впровадження збудника. У ряді випадків з їх допомогою можна визначити стадію інфекції. Метод ПЛР володіє високою чутливістю, практично повністю виключає хибнопозитивні результати і дозволяє ставити діагноз на будь-якій стадії інфекції, а також виявляти мінімальну кількість збудника незалежно від його життєздатності. Однак результати ПЛР не дозволяють диференціювати гостре, хронічне інфікування і персистенцию хламідій. Ознаками гострої хламідійної інфекції є 4-кратне збільшення титру Ig G антитіл у парних сироватках, отриманих з інтервалом 2-3 тижні, а також ізольоване виявлення діагностичного титру Ig G або діагностичного титру Ig A антитіл (1:16). При реінфекції Ig M антитіла можуть бути відсутні. Характерно швидке (протягом 1-2 тижнів) поява Ig G антитіл або так само, як при гострому інфікуванні 4-кратне наростання титру Ig G антитіл у парних сироватках. Виявлення антитіл класу Ig M ізольовано або в поєднанні з антитілами класу Ig A свідчить про гостру фазу хламідійної інфекції, в інших випадках має місце реинфекция або хронічне інфікування. Інфікування хламідіями становить загрозу для здоров'я дитини навіть у мінімальних кількостях, що виявляються молекулярно-біологічними методами. Вирішуючи питання про те, чи слід призначати специфічну терапію при детекції ДНК C. trachomatis або С. pneumoniae в крові або сечі новонароджених, необхідно мати на увазі, що латентна хламідійна інфекція, що виявляється у новонароджених, настільки небезпечна своїми відстроченими ускладненнями, що однозначно вимагає проведення лікування. Показанням до призначення лікування при хламідійної інфекції є гостре інфікування, реинфекция або загострення хронічної інфекції. При наростанні титрів Ig G антитіл або їх вихідні високі значення, які можуть бути обумовлені хронічним інфікуванням або реінфекцією, хворих слід лікувати. Недоцільно призначати лікування при ізольованому виявленні Ig G антитіл в низьких титрах, так як це може бути пов'язано зі «слідової реакцією» після перенесеної інфекції. Лікування хламідійної інфекції. Лікування хламидиозов складне, тривале і не завжди успішне, що пов'язано з присутністю асоційованих інфекцій, резистентністю хламідій до антибіотиків, наявністю персистирующих форм інфекції та імунодефіцитного стану хворих. Для лікування хламідійної інфекції використовуються антибіотики, що відносяться до макролідів. Вони добре проникають в легені, бронхи, середнє вухо, накопичуються у мокротинні, плевральній, синовіальній рідинах, у високих концентраціях містяться в макрофагах і нейтрофілах. Велике значення для лікування хламідіозу має здатність макролідів проникати в клітини, накопичуватися в них і пригнічувати внутрішньоклітинну інфекцію. Оскільки при виборі антибіотика для лікування дитини необхідно враховувати не тільки ефективність, але і максимальну безпеку, спектр препаратів звужується до групи макролідів. Макроліди представляють собою клас антибіотиків, основу хімічної структури яких становить макроциклічні лактонове кільце. Залежно від числа атомів вуглецю в кільці, макроліди підрозділяються на 14-членні (еритроміцин, рокситроміцин, кларитроміцин), 15-членні (азитроміцин - Сумамед) і 16-членні (спіраміцин, джозаміцин). Макроліди відносяться до числа тканинних антибіотиків, так як їх концентрація в тканинах значно вищі сироваткових. Нові макроліди, до яких відносяться азитроміцин (сумамед), рокситроміцин, відрізняються гарним всмоктуванням в шлунково-кишковому тракті, а також пролонговану дію. Здатність препаратів накопичуватися переважно в лізосомах особливо важлива для елімінації внутрішньоклітинних збудників. Фагоцити доставляють препарат у місця інфекції, де вивільняють його в процесі фагоцитозу. При хламідійної інфекції у новонароджених проводиться лікування еритроміцином протягом 14 днів або сумамедом. Короткі курси лікування сумамедом пов'язані з тим, що препарат зберігається в бактерицидних концентраціях у вогнищі запалення 5-7 днів після прийому останньої дози. Короткі курси лікування навіть при зникненні хламидийного антигену навряд чи можна визнати ефективними, знаючи про особливості життєвого циклу хламідій і враховуючи стійкість ЕТ до антибактеріальних препаратів. Найбільш використовуваними залишаються 10-14-денні курси для лікування гострої хламідійної інфекції та її реинфекции. Перспективним методом лікування є «пульс-терапія» азитромицином. Вона успішно використана в лікуванні хламідіозу у новонароджених дітей. При «пульс-терапії» азитроміцин призначається в дозі 10 мг / кг маси тіла 1 раз на день за схемою 1-7 14 день або за другою схемою: 10 мг / кг маси тіла 1 раз на день 3 дні підряд (4 дні перерва) протягом 3 тижнів, що дозволяє охопити кілька циклів генерацій хламідій. При хламідійної кон'юнктивіті новонароджених призначають еритроміцинову очну мазь і краплі левоміцетину в поєднанні з прийомом еритроміцину всередину. Місцева терапія (очні краплі і мазі) не запобігає носійства хламідій в носоглотці і розвитку пневмонії, навпаки, сприяє формуванню резистентних форм хламідій. При хламідійної пневмонії еритроміцин доцільно вводити внутрішньовенно, добову дозу слід ділити на 3 вливання. Більшою ефективністю при хламідіозі володіє азитроміцин (сумамед). З інших макролідів може використовуватися кларитроміцин. Низька імунологічна резистентність новонароджених з внутрішньоутробним хламідіозом, висока частота приєднання на цьому тлі нозокоміальноїінфекції роблять необхідним застосування імуномодуляторів. Такими препаратами є інтерферони. Ефективність застосування інтерферонів пояснюється інгібуванням процесів транскрипції і трансляції з припиненням реплікації вірусів і гальмуванням розмноження клітин. Ефективне застосування Виферона-1 протягом 10 днів. Курс лікування 2-3 тижні. Анамнез життя. Коментарі