Жіноче безпліддя: Роль асоційованих інфекцій органів малого таза

 Однією з найгостріших гінекологічних проблем довгий час є хронічні запальні захворювання. Незважаючи на те, що постійно розробляються нові протизапальні та антибактеріальні препарати, жінки все також часто хворіють хронічним сальпінгоофоритом, не спостерігається ніякої тенденції до зниження цих показників. Як правило, більше половини диспансерної групи при кожній ділянці жіночій консультації складають пацієнтки з порушеннями менструального циклу, бактеріальних і вагінальним кандидозом, а також сальпингоофоритом. Часто діагностуються такі захворювання, як дисплазія шийки матки, ектопія епітелію, які також поєднуються з хронічними запальними процесами. Спостереження за такими пацієнтками необхідно здійснювати не менше двох років, або до півроку, якщо відсутні клінічні ознаки. Але діагностика подібних захворювань викликає труднощі, оскільки чітких критеріїв виставлення діагнозу просто немає. Лікуванням хронічних запальних захворювань статевої сфери, крім гінеколога, може займатися уролог, венеролог, імунолог. У кожного з цих лікарів є власні підходи до діагностики, а також подальшого лікування недуги. За результатами незалежного дослідження вдалося встановити, що при виявлених вогнищах запалення переважають саме асоційовані інфекції, відносяться до різних груп. Ассоциат тут називається поєднання протозойні-мікробно-вірусних інфекційних агентів, які включають непатогенних і умовно патогенну мікрофлору. Конкуренція цих мікрофлори викликає в тканинах мікроорганізму індивідуальний імунну відповідь, а також стає причиною виникнення неоднакових за своєю інтенсивністю проявів запального процесу. Клінічна картина захворювання, особливості ураження систем або органів, а також специфіка діагностики, терапії - все це залежить від індивідуальних реакцій імунної системи, складу асоціата. Аномальні процеси, які викликаються асоцоатами, не уявляють собою суму аномальних складових кожного окремого інфекційного агента. Деякі інфекції, з яких складається ассоциат, можуть наділятися новими патогенними властивостями, не вивченими раніше. Саме тому стандартні методи діагностики, а також лікування вже не мають такої ефективності, їх слід переглянути. Такі діагнози, як цервіцит, сальпінгоофорит, кольпіт лікар може поставити лише при первинному прийомі. Потім пацієнтка повинна обов'язково пройти обстеження на ІПППП, після чого гінеколога слід вказати безпосередню причину захворювання, тобто, вказати виявлених збудників. Починати лікування статевої інфекції, призначати антибіотики без визначення збудника інфекції неприйнятно. Існує єдиний виняток - розвиток гострого захворювання, при якому існує ризик розвитку серйозних септичних ускладнень або видалення органу. Але навіть при такій ситуації необхідно попередньо взяти матеріал для визначення збудника, щоб призначити адекватні препарати для лікування статевих інфекцій. Міфи про небезпеку або патогенності деяких інфекційних агентів, наприклад, хламідії трахоматис, мико-уреаплазми, гарднерели, з'явилися в процесі розвитку комерційних медичних послуг. Це вигідно комерційним фахівцям з кількох причин. По-перше, виявити подібні інфекції нескладно, крім того, самі пацієнти начулися про ці захворювання, дуже бояться заразитися. Але при цьому лікування статевих інфекцій подібного типу не складне, захворювання не залишає серйозних наслідків для організму. Інструкції по лікуванню інфекцій, що передаються статевим шляхом, випускаються величезними тиражами, причому спонсорують їх представники різних фармакологічних компаній. Адже, за великим рахунком, поширення цих міфів означає підтримку на високому рівні продажів випускаються ними препаратів. Небезпечно все це тим, що за межами уваги знаходяться по-справжньому небезпечні інфекції - трихомонадная, цитомегаловірусна, гонорейна, герпетична папіломавірусна, ітд. Нерідко лікарі просто не інформовані про те, що існують загальноприйняті критерії, згідно з якими повинен встановлюватися етіологічний діагноз. У багатьох випадках встановлення діагнозу грунтується на «характерних включених» всередині клітин, які, нібито, є чітким доказом наявності певної інфекції, спираючись на ці малозначні дані, лікар призначає терапію з використанням антибіотиків. Наприклад, якщо аналіз пацієнтки є позитивним на Ig G, наприклад, на хламідії, то лікар, не спромігшись зробити більш ретельне дослідження, призначає потужну терапію із застосуванням декількох видів антибіотиків. Подібне лікування статевих інфекцій суперечить самим елементарним переконанням доказової медицини, яких дотримується велика частина медичних асоціацій. Лабораторна діагностика найчастіше неможлива через відсутність відповідної матеріальної бази, що стає причиною призначення пацієнткам гінекологічних відділень лікування «навмання», з використанням антибіотиків широкого спектру дії. Все це призводить до того, що збудники інфекцій набувають стійкості до антибіотиків, запальні процеси стають хронічними, крім того, зростає кількість пацієнтів - носіїв ІПСШ, у яких не виявляється ніяких симптомів. При цьому на фармацевтичному ринку існує величезна безліч вагінальних форм лікарських препаратів для лікування інфекцій, що передаються статевим шляхом, які призначаються для того, щоб позбутися від гострих симптомів захворювання. Але зникнення симптомів - це не позбавлення від збудника інфекції, який продовжує свою руйнівну роботу, представляючи небезпеку формування стійкості мікроорганізмів до різних антибіотиків, сприяючи переходу захворювання в стадію хронічного. Слід скасувати, з причини неспроможності, тактику, коли санація піхви антибіотиками виконувалася при наявності лейкоцитів понад 25, або при другому і більш типі цитології. При цьому тип збудника теж не визначався. Тим часом, пацієнтку з такими даними аналізів слід, перш за все, ретельно обстежувати на наявність ІПСШ. Так, обстеження 120 пацієнток на трихомонади (при показнику типу 2 цитології), показало, що у 60% жінок атипові форми трихомонад поєднувалися з іншими ІПСШ. Кожній з цих пацієнток, разом з їх статевими партнерами, необхідно було призначити індивідуальну терапію, використовуючи вельми складні методики. Існує необхідність в розвіювання міфу про те, що, нібито, існують такі гінекологічні захворювання, як неспецифічний церцівіт, кольпіт або аднексит. Слово «неспецифічний» для даної ситуації може дозволити собі лише недосвідчений або невмілий фахівець. Склад асоціатів. Специфічні або етіологічні інфекції першого ешелону. До числа специфічних збудників першого ешелону ставляться інфекції, здатні самостійно утворити первинний осередок ураження, який виникає в здоровому органі. Такі інфекції легко долають фізіологічні бар'єри, сприяючи виникненню запалення, вони також мають тропність по відношенню до деяких видів епітелію. Крім того, вони можуть ставати причиною загибелі клітин або порушення процесу апоптозу. Збудники, які відносяться до другого ешелону, виступають вторинної флорою при вогнищі інфекції, часто маскуючи специфічних збудників. При цьому за відсутності первинного ураження збудниками першого ешелону, збудники, які відносяться до другого ешелону, не здатні стати причиною розвитку стійкого патологічного процесу. До того ж на слизовій поверхні статевих органів вже присутня певна середу мікроорганізмів. Специфічні збудники взаємодіють з ними, вступаючи в синергічні або конкурентні зв'язку. Біологічним бар'єром, що перешкоджає попаданню, а також розвитку специфічних збудників, служать біфідобактерії, лактобактерії, пропіонобактеріі, пептострептококі. На даний момент при жіночих консультаціях а також гінекологічних відділеннях стаціонарів дуже поширений метод, при якому посів виділень здійснюється на звичайну середу. Але цей спосіб не є достовірним огляду на те, що група нейсерій разом з трихомонадною інфекцією вже давно мають інші властивості. Тому існує необхідність пошуку нових середовищ для використання. Наприклад, ступінь виявлення гонокока значно підвищується, якщо в живильне середовище додати людський білок. Збудники трихомонадною або гонорейний інфекції мають тенденцію до прийняття абсолютно інших форм в асоціати, міняючи клініку, притаманну їм раніше. Найчастіше вторинна флора просто маскує справжню причину захворювання, але традиційний посів не дозволяє її виявити. Як результат, - лікування статевих інфекцій, яка призначається таким пацієнткам, лише усуває ознаки вторинної флори, але не позбавляє її від збудника інфекції, внаслідок чого жінка буде як і раніше бути носієм гонореї або трихомонадною інфекції. Фактори, що впливають на інфікування. Клінічні симптоми інфекції. Пацієнток дуже часто цікавить, яким шляхом відбулося зараження. Чи завжди інфекція потрапляє в організм статевим шляхом? Кожен випадок індивідуальний, не можна відповісти однозначно. Фахівцям слід враховувати той факт, що подібне лікування статевих інфекцій може призвести до конфлікту між статевими партнерами. Але якщо акценти розставлені правильно, то сім'я може бути збережена. Дуже багато чого в цьому випадку залежить від лікаря. Серед найбільш поширених шляхів інфікування зустрічаються не тільки незахищений статевий акт, але також користування предметами громадської чи особистої гігієни, наприклад, мочалкою, рушником, особливу увагу слід приділити кришці унітазу, на якій можуть зберегтися краплі виділень або сечі носія інфекції. Нейсерійная або трихомонадная інфекції здатні залишатися в організмі людини все життя, сприяючи загострення хронічних захворювань - церцівітов, аднекситів, клопотів, циститів ітп. Як правило, позаматкової або завмерлої вагітності майже завжди супроводжує трихомонадний інфекція. Вірусні агенти, такі, як HSV1і2 або CMV, також залишаються в організмі довічно, при цьому частота загострень захворювань буде індивідуально різною. Це залежить від стану імунної системи пацієнтки. Антенатальна смерть плоду часто говорить про те, що в організмі жінки присутня вірусний агент CMV, крім того, половина випадків виявлення внутрішньоутробних аномалій розвитку також пов'язана з присутністю в організмі цього агента. За умови відсутності супутніх інфекцій, імунна система здатна повністю знищити групу HPV протягом трьох років. Папіломавірус, за інформацією дослідників з Америки, є дуже контактним, він може проникнути навіть крізь мікропори на презервативі. Деякі його різновиди небезпечні для плода, оскільки можуть викликати ураження носоглотки у вигляді папілом. Крім того, персісітіруя в організмі тривалий час, ці віруси можуть стати причиною раку. Найнебезпечнішим вважається ассоциат, в якому є трихомонада, що володіє здатністю до поглинання вірусних, мікробних агентів. Вона тривалий час утримує їх усередині себе, оберігаючи від дії антибіотиків або імунних факторів. Крім того, трихомонада переносить збудників захворювання не тільки всередину епітелію, але в лімфатичне, а також кров'яне русло. Як показують результати дослідження, якщо всередині асоціата, крім трихомонад, присутній ще онкогенні папіломавіруси, то при цьому збільшується небезпека розвитку онкозахворювань шийки матки. Перші ознаки дисплазії епітелію проявляються через 8-9 місяців після первинного інфікування. Трихомонадно-мікоплазменний або трихомонадно-хламідійний ассоциат сприяє підтримці уповільненого стану різних запальних процесів, викликаючи гідросальпінкс, які важко виявити через невеликої кількості симптомів. Проблеми, пов'язані з лікуванням інфекцій, що передаються статевим шляхом, часто бувають пов'язані з наявністю не діагностована трихомонад. Нерідко лікарі трактують подібний стан, як поворотну інфекцію, звинувачуючи пацієнтку, що вона, всупереч рекомендаціям, вступала в статевий зв'язок під час лікування статевих інфекцій або за період контролю. Іноді це пояснюють стійкістю збудника до призначуваних препаратів. У асоціати може також бути присутнім грибкова інфекція, яка маскує інші ІПСШ. Тоді перед взяттям матеріалу для аналізу необхідна попередня санація. Так, бактеріальний вагіноз нерідко діагностують як самостійне нозологическое захворювання. Однак безліч рецидивів БЗ говорить про наявність інфекцій першого ешелону, що не діагностованих вчасно. Як правило, згодом виявляється прихована форма трихомонадною інфекції. Подібне явище може пояснюватися присутністю різних видів трихомонад. Іноді метод ПЛР був єдиною можливістю підтвердити наявність вогнища гонококової інфекції, але частіше він був доповненням культурального методу. Нерідко за результатами аналізів були виявлені також Neiseria spp. Багато авторів вважають, що папіломавірусна інфекція безпосередньо пов'язана з наявністю папілом, бородавок або гострих кондилом. Якщо подібні утворення є в області статевих органів, то їх можна вважати достовірними маркерами HPV-інфікування. Типування окремих вірусів в цьому випадку допоможе визначити склад вірусного асоціата. ВООЗ визначила роль 16-го і 18-го типів, назвавши їх етіологічними факторами, які викликають рак шийки матки. Крім того, тип HPV 56 може сприяти розвитку фіброміоми матки, але це припущення поки не підтверджено клінічно. Склад асоціата - вплив на імунну систему. Піхвовий гуморальний буфер. Склад вагінальної біологічної рідини у жінок, які не мають проблем зі здоров'ям, як правило, дуже стабільний. Володіючи многосекторной, багатокомпонентної функцією, ця рідина містить мікроорганізми, ферменти, електроліти, імунну гуморальную, клітинну складову. Тим самим вона є буфером, де мікроорганізм починає боротися з інфекцією. Від стану структури шийки матки, її здатності зберігати слизову пробку в зіві безпосередньо залежить можливість проникнення, подальшої персистенції в порожнину матки різних статевих інфекцій. Варто відзначити, що ерозія шийки матки, всупереч існуючій думці, не є захворюванням, але при цьому подібний стан вельми сприяє впровадженню в організм ІПСШ. Існує думка, що термін «ерозія» слід замінити на термін «ектопія циліндричного епітелію», який більш вірно відображає суть змін епітелію. Дослідження показали, що при локальному поразки специфічним збудником якої-небудь ланки сечостатевої системи, цей агент не виявляється на сусідніх сінтопіческіх поверхнях слизових, якою б сучасний метод не застосовувався. Це говорить про те, що, швидше за все, даний феномен обумовлений процесами, ще мало вивченими. Кожен елемент асоціата по-своєму унікальний, різна впливає на клінічну картину захворювання, іноді пригнічуючи, а часом - активізуючи імунні процеси. У багатьох з них існують як негативні, так і позитивні характеристики, які мають відношення до імунної системи. До числа елементів, що володіють позитивним впливом, відносяться: Staf. Аureus, які, виробляючи TSST-1 токсин, сприяють стимуляції Т-лімфоцитів, а також біфідобактерії та лактобактерії, велика кількість яких присутня в піхву - вони не дозволяють патогенним мікробам прикріпитися до слизової оболонки, крім того, вони виробляють бактеріоцини, будучи хорошим иммуностимулятором. До числа елементів, що володіють негативним впливом, відносяться: Mobiluncus і B. Fragilis, що виробляють каталазу, що руйнує Н2 О2, а крім того бурштинову кислоту, яка є інгібітором міграції нейтрофілів, а також Ur. Urealyticum і бактероїди, які виробляють протеази, що сприяють руйнуванню Ig A. Крім того, список доповнюють G. Vaginalis, які, завдяки впливу своїх ферментів, сприяють блокуванню лейкотаксис, що стає причиною набухання і подальшої загибелі лейкоцитів. Трихомонада здатна обманювати імунну систему, продукуючи розчинні антигени на своїй поверхні. Об'єднавшись з антитілами, вони здатні уберегти паразити від загибелі. Гонокок здатний інактивувати лізоцим, а каталаза, яку він виробляє, підвищує стійкість до фагоцитозу. Гриби роду Candida продукують гліотоксін, який перешкоджає поглинанню та переварюванню бактеріальної клітини лейкоцити. Гормональний чинник. Клінічна картина.